新型农村合作医疗制度是党中央、国务院为解决农村居民看病就医问题而建立的一项基本医疗保障制度，是落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的重大举措。2003年来，在县委、县政府的正确领导下和各乡镇人民政府、各有关部门的共同努力，广大农村居民积极参与、新农合工作取得了显著成效，我县新农合制度框架和运行机制基本建立，农村居民医疗负担得到减轻，卫生服务利用率得到提高，因病致贫、因病返贫状况得到缓解。为更进一步巩固我县合作医疗工作经验成果，确保持续、健康有序进行，经农村合作医疗管理委员会讨论通过，在2010年工作方案基础上给予修改、调整，特制订本方案。

　　一、指导思想

　　以《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》为指针，认真贯彻落实《卫生部等五部门关于巩固和发展新农合制度的意见》精神，坚持把新型农村合作医疗工作作为以人为本，执政为民，履行政府承诺，树立政府形象，维护农民切身利益，构建和谐社会的大事来抓。进一步深入发动，落实有关政策，强化工作责任，完善运行管理机制，不断满足参合农民常见病、多发病医疗需求，保障农民“小病不出乡、大病不出县”，努力提高农村居民健康保障水平。

　　二、管理机构

　　(一)华容县新型农村合作医疗管理委员会

　　主 任：汪 涛

　　副 主 任：蔡勋华、向 阳、蔡宜生

　　常务副主任：向 阳

　　成 员：包汉忠、李东见、易立新、胡祥彬、陈绍汉、

　　方志刚、余新奇、文小华、谢四明

　　华容县新型农村合作医疗管理委员会下设办公室，谢四明任办公室主任。

　　(二)华容县新型农村合作医疗监督委员会

　　主 任：朱建平

　　副主任：聂迪钧、吴玉玺、彭水洪

　　成 员：李楚才、昌立志、万正清、李君炎、黎光和

　　监督委员会下设办公室，办公地点设卫生局，昌立志兼任办公室主任。 {Ky:PAGE}

　　三、工作原则，目标与要求

　　(一)实行党委领导，政府负责，财政监管，卫生服务，参合农民患者得实惠的工作思路。本着“农民参与，政府资助，县办县管”的工作方针，坚持政府组织、引导、鼓励农民自愿参与，以收定支，保障适度，科学管理，略有节余的原则。

　　(二)坚持以大病统筹为主的原则。主要对参合农民因病在定点医院住院治疗的费用按照有关规定给予补助，进一步帮助农村居民缓解“因病致贫、返贫”问题。

　　(三)整户参与的原则。为了稳步提高参合率，规避基金风险，同时减少筹资成本和行政成本，便于门诊IC卡的管理使用，农民参加合作医疗每年按照上年入微花名册实行增减登记(迁出、入、新生、死亡)。必须坚持“整户参与，户不缺人”的原则。各乡镇必须进一步做好在册外出打工人员的政策宣传，积极引导、帮助他们参与农村合作医疗，履行缴费义务。根据国家、省、市文件提出的工作目标，2011年我县以乡镇为单位，农村居民参合率必须达到95%的工作目标。

　　(四)新型农村合作医疗的资金筹集。根据中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)、国发[2009]12号及《湖南省医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2010年)》的通知精神(湘发[2009]24号)，2011年度合作医疗个缴资金按每人30元标准收取。个缴资金征收的责任主体仍然是乡镇人民政府，开具由省级财税部门统一印制的专用收据，也可采取其他符合农民意愿的缴费方式，但不能违反政策，抵扣涉农补贴。全县乡镇五保户的合作医疗个缴资金，全额由县民政局负责缴纳并向县合管办提供相应的花名册。各乡镇部门按要求将个缴资金于2011年11月20日前缴存到县财政社会保障基金专户。

　　(五)严把登记造册关。各乡镇人民政府于12月15日前将参合农户花名册自行录入合作医疗信息网络系统，登记造册工作必须做到有钱就有人，有人就有户，有户就有册，有册就有卡，钱、人、户、册、卡五个环节不可缺一。对错报、漏报、瞒报农村合作医疗参与人数，造成参合患者不能领取住院补助的，其损失由相关单位和责任人负责。凡参加其它基本医疗保险(含城镇职工、城镇居民)不得重复参加农村合作医疗。

　　(六)落实配套资金。根据国务院和省政府关于提高农村合作医疗财政补助标准的政策规定，2011年度筹资水平为人平150元标准，其中中央财政对参合农民每人每年补助60元；省、市、县财政按湘财预[2010]184号文件规定配套，对参合农民每人每年补助60元。县财政局要按上级配套资金时限规定与要求，保证配套资金按时按比例足额拨付。

　　(七)明确责任，确保合作医疗经办机构工作正常运行。县、乡两级经办机构要保持人员的相对稳定，其合管办人员的工资和工作经费由同级财政负责，不得从合作医疗基金中列支。县财政按全县参合人数人平1元标准预算拨付县合管办人员经费和工作经费，保证年度足额到位。

　　(八)审核、兑付管理模式。坚持按照县内就医住院补助网络审批程序，参合患者的身份核实和兑付仍然在各乡合管办进行。为了充分发挥IC卡的作用，简化报帐手续，参合患者报帐时一律持IC卡，其它相关资料按原规定不变。300元以下没有账户的由乡合管办直接兑付，300元以上一律实行邮政存折打卡发放，实行封闭运行。县外就医患者直接到县合管办大厅审核办理兑付手续。为了方便结算和防范虚假行为，参合患者入院时定点医疗机构必须查验IC卡和身份证(户口本)，并保证住院费用实时上传省、县农合信息平台。

　　(九)加强农村合作医疗定点医疗机构的管理。①定点医疗机构要认真贯彻执行《湖南省卫生厅关于印发<湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法(暂行)>的通知》(湘卫合医发[2007]2号文件)精神，规范医疗行为，建立健全医院规章制度，将农村合作医疗制度的执行情况纳入医院，科室和工作人员考核的内容、定期进行考核评估，并与目标管理考核和奖金分配挂钩，确保参合农民得到优质、安全、方便、廉价的医疗服务。②严禁定点医疗机构将门诊病人纳入住院补助，控制医药费用不合理增长。③建立健全新农合定点医院的准入和退出机制，通过协议实行动态管理。县内定点医疗机构必须每年向县合管办签订《农村合作医疗定点医疗机构医疗行为责任承诺书》。④参合患者在非定点的Ⅱ级以上民营医院住院的医疗费用降低补助比例20%。非定点Ⅱ级以下的民营医院，承包公立医院、村卫生室、私立诊所、定点医疗机构下设社区医疗机构和承包科室的住院医疗费用不予补助。

　　(十)严格履行转诊制度。定点医疗机构对本院无条件诊治的病人应根据《国务院医疗机构管理条例》和《华容县新型农村合作医疗实施办法》(试行)第24、25条规定实行逐级转诊，正确引导参合农民看病就医。凡转省、市级医院的患者必须严格履行转诊报告审批制度，县外务工人员和外出人员当地就医住院治疗的病人应当履行电话报告登记。

　　(十一)规范住院发票复印件的管理。参合农民外出务工同时又参加了用人单位职工医疗保险的住院患者及参加了社会商业保险的住院患者，需要原始发票到保险机构理赔的，必须到保险机构办理理赔手续后，带齐本人参保保单原件、发票及诊断证明复印件、保险理赔分割单等资料，加盖保险机构公章后再按相关规定办理农村合作医疗补助手续。否则一律不予办理兑付。重复参加基本医疗保险的由参保人员选择一方报销，不得重复报销。

　　(十二)有计划的实行健康体检，帮助参合农民逐步建立健康档案。

　　(十三)积极实行参合农民在省、市、县级定点医疗机构住院即时结账办法方便参合农民在全省范围内就医补偿。

　　(十四)完善费用支付和结算机制。探索推行临床路经管理下，单病种限价、总额预付制等多种付费结算方式。 {Ky:PAGE}

　　四、补助政策

　　根据中央、国务院、省政府有关合作医疗现行政策调整要求，按照“大病统筹”为主，兼顾门诊的原则，在原方案基础上进一步扩大补偿范围，让更多的参合患者受益；进一步调高补助标准，特别是提高重大疾病补偿水平，让参合患者更多实惠。决定2011年度按合作医疗基金总额的80%用于“大病统筹”。门诊统筹基金按合作医疗基金总额的20%提取，用于家庭门诊统筹及严重慢性疾病门诊补助、健康体检等，其中按人平24元的标准，用于家庭成员支付门诊医药费。统筹基金由县合管办统一管理。具体补助标准如下：

　　(一)定点医疗机构住院补助标准。省级医院住院补助标准为45%，市级医院住院补助标准为50%，县级医院住院补助标准为65%，乡镇(中心)卫生院住院补助标准为80%。

　　(二)补助封顶线。住院大额费用补助封顶线为6万元。

　　(三)大额住院医疗费用分段补助。省、市定点医院住院超过1万元以上的医疗费用，以1万元为单位分一个段额，每一个段额在原补助标准的基础上提高5%，补助比例封顶线不超过60%。

　　(四)无责任方意外伤封顶线补助标准。无责任方意外伤住院医疗费用按比例补助，封顶限额补助为3000元。因违法犯罪、自残、自杀、服毒、吸毒、交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、工伤等以及法律规定其它应当自付或他方负责所发生的医疗费用不列入补助范围。

　　(五)单病种定额补助标准。剖腹产手术医疗费用补助为1000元，正常分娩补助乡级300元，县级以上550元(含县级)，蛇咬伤补助为200元，狗咬伤为100元。

　　(六)起付线标准。省级医院700元，市级医院500元，县级医院300元，乡镇(中心)卫生院100元。

　　(七)特殊门诊病人补助标准。

　　①尿毒症等(血透、腹透)的门诊透析治疗费用视同住院纳入补助；②器官移植术后病人门诊使用抗排拆反应治疗费用按40%的比例纳入补助，年度封顶补助10000元；③将年度超过5000元以上的下列严重慢性病的门诊医药费，凭县级以上定点医院诊断证明(病理报告单)、医院有效电脑发票按40%的比例纳入补助，年度封顶5000元(参合患者在每年12月底前凭相关资料到县合管办办理补付手续)。包括各种恶性肿瘤病人的门诊放疗、化疗费用，高血压Ⅲ期、糖尿病Ⅱ型、慢性肝病、肾病、精神病分裂症。

　　(八)关爱弱势群体。农村参合五保户在定点医院住院的，按相应级别医院提高10个百分点予以补助。

　　(九)定点专科医院补助标准。县级以下定点专科医院住院费用按县级医院补助比例标准，县级以上(含县级)定点专科医院住院医疗费用按Ⅲ级医院比例补助标准。

　　(十)严重慢性病门诊补助标准。严重慢性病(300元以上)门诊补助实行总量控制。坚持有效票据的优先，病重的优先，困难户优先。本年度参合人群严重慢性疾病门诊专项补助比例调整为不大于40%，年度补助封顶为2000元。具体操作按慢性疾病补助实施方案予以执行。

　　(十一)提高中医药补助标准。鼓励定点医疗机构对参合患者临床使用中药和中医传统技术治疗，中药、中医传统技术治疗住院费用补偿比例按同级医疗机构比西医治疗费用提高比例5%。

　　(十二)适度扩大补偿范围。为充分体现农村合作医疗住院补助政策的公平性、合理性，决定：①将严重影响生活质量的先天性畸形或疾病并畸形分形术、矫正术、修复术医疗费纳入补助范围；②严重慢性疾病致蛋白质合成减少、丢失和急性大量出血的患者，在住院期间根据病情需要补充白蛋白，输血抢救的费用按60%比例纳入补助范围。③将心脏病等重大疾病住院手术中的材料费60%比例纳入补助范围；④将不孕不育住院治疗费纳入补助范围，封顶补助1万元。⑤在省市住院的重大疾病住院前72小时内急门诊费视为住院，纳入补助范围；⑥在定点医院门诊手术的医药费视为住院纳入补助范围。⑦其它费用较高的特殊检查，治疗项目按60%标准纳入补偿范围。

　　(十三)根据年度基金运行节余情况，住院医疗费用达到2万以上的参合患者，考虑按费用的一定比例进行第二次补助。 {Ky:PAGE}

　　五、监督管理

　　(一)县乡合作医疗监督委员会全程监督本辖区内的合作医疗工作，定期不定期地组织相关职能部门，对凡涉及到合作医疗工作的部门单位实行检查监督，并向社会公布检查结果。

　　(二)审计部门每年实行监督专项审计合作医疗基金使用情况，并提交审计报告，纠正和处理审计中发现的问题，规范基金专项使用。

　　(三)县合管办要切实加强对全县定点医疗机构的监督管理，防止定点医疗机构乱作检查，滥用药物、滥收费和过度医疗消费。严肃查处定点医院将门诊病人、留观病人、挂住病人纳入住院套取合作医疗资金补助。对定点医疗机构实行定期不定时的工作督查，对参合住院患者随时跟踪调查，对查出的问题予以通报，并督查整改。加强乡合管办预拨基金的管理，防止挤占、挪用、截留、贪污等问题。

　　(四)乡镇合管办对本乡镇医疗机构和参合农民进行监督管理，重点监督医疗机构服务、收费，并核实参合农民身份，防止冒名顶替住院套取合作医疗资金补助。

　　(五)严格落实公示制度。乡镇合管办负责每月，村负责每季度一次上墙公示、广播公示。

　　(六)凡涉及到单位与个人违纪违规行为，一律按照《湖南省新型农村合作医疗违规行为处理规定》和《华容县新型农村合作医疗违纪违规责任追究实施细则》(华合发[2004]1号)和《华容县新型农村合作医疗定点医疗机构违纪违规问责办法》(华合发[2005]2号)给予处理。

　　六、原文件政策规定与本方案相违背的以本方案为准。解释权在县合作医疗管理委员会办公室。